Terima kasih kerana menggunakan perkhidmatan yang disediakan oleh kami. Sila pastikan kesemua maklumat yang di minta dapat di isi oleh pihak tuan/puan dengan betul agar memudahkan proses seterusnya dengan Jabatan Pengankutan Jalan (JPJ) . 

Maklumat Penginsuran (Insurer)
Tanda * adalah wajib di isi oleh Tuan/Puan
Syarikat Insuran * Uni Asia General Insurance Takaful Nasional Bhd Kurnia Insurans Bhd
     
Nama Pelanggan * (sama seperti di kad pengenalan)
   
No Kad Pengenalan * - - Baru
     
    Lama
     
Tarikh Lahir * Hari Bulan Tahun (cth 31 05 1980)
     
Jantina   Lelaki Perempuan
Status   Bujang Kahwin Duda Syarikat
Keturunan / Bangsa   Melayu Cina India Lain-lain
     
Pengalaman Memandu   Tahun
     
Pekerjaan *
     
Alamat *
   
   
    Poskod Bandar
    Negeri
     
Telefon * H/P
    Rumah
    Pejabat 
       
Email *
     
Bilangan Tuntutan Untuk
3 Tahun Yang Lepas		   Ada Tiada
 
Maklumat Kereta / Motosikal
     
Jenis Kenderaan * Kereta Motosikal
     
Nombor Pendaftaran
Kereta /Motor		 *
No. Siri Geran Kenderaan * (cth A4748678)
No. Enjin * (cth c100-m1210124)
No. Chasis * (cth c100-m1210124)
     
Kegunaan Kenderaan * Persendirian Perniagaan
Perlindungan * 1st Party 3rd Party
     
Jenama Kenderaan * (cth Proton) (cth Wira 1.5GL)
Muatan Tempat Duduk
(Seperti Dalam Geran)		   Tempat duduk
Kapasiti Enjin * cc (cth 1498)
Tahun Diperbuat * (cth 2001)
     
Jumlah Yang Diinsurankan * RM (cth 28,500)
     
NCD Semasa *

0.00 25.00 30.00 38.33 45.00 55.00
(pastikan pilih nilai NCD yang betul)
Tarikh Kuatkuasa Polisi * Hari Bulan Tahun (cth 31 01 2008)
Tarikh Tamat Polisi *

Hari Bulan Tahun (cth 30 01 2009)

     
Nama Bank / Finance * (cth Public Bank Berhad)
     
Maklumat Syarikat Insurans Terdahulu
     
Nama Syarikat * (cth Takaful Nasional Berhad)
     
Nombor Pendaftaran
Kereta /Motor		 *
     
NCD pada Polisi * 0.00 25.00 30.00 38.33 45.00 55.00
(pastikan pilih nilai NCD yang betul)
     
Tempoh Insurans * Hari Bulan Tahun - Hari Bulan Tahun
    (cth 31 01 2007 sehingga 30 01 2008)
     
   
     
    PENTING : Pastikan anda menyemak semua butiran sebelum menekan butang Hantar. Maklumat yang tidak lengkap atau salah menyebakan permohonan anda lewat atau tidak dapat diproses. 
Pihak Dwicemerlang akan meghubungi pihak Tuan/Puan untuk urusan pembayaran jumlah Premium Insuran yang perlu dibayar. Jumlah Premium Insuran adalah ditetapkan oleh Syarikat Insuran terbabit. Harap Maklum.